סרטן ערמונית הינו הסרטן המאובחן ביותר והסיבה השנייה לתמותה בגברים בארה"ב.
כ- 175,000 גברים יאובחנו כל שנה ו-31,600 גברים ימותו מהמחלה כל שנה בארה"ב.
הסיכוי לאבחן סרטן ערמונית במהלך החיים הינו 1 מתוך 9 גברים והסיכוי למות מהמחלה במהלך החיים הינו 1 מתוך 41 גברים.
שיעורי התמותה מסרטן הערמונית צנחו ביותר מ-50% בין השנים 1993 ל-2016 בעיקר בגלל בדיקות לגלוי מוקדם.
סרטן ערמונית מייצג ספקטרום של מחלות אשר נע בין מחלה לא אגרסיבית, המתקדמת לאט ולא זקוק לטיפול כלשהו (סרטן ערמונית לא משמעותי) ועד מחלה אגרסיבית, מתקדמת במהירות ודורשת טיפול מתקדם (סרטן ערמונית משמעותי).
השימוש בבדיקות סקר לגלוי מוקדם לסרטן הערמונית מתקשות להבדיל בין סוגי סרטן הערמונית השונים, עובדה המובילה לגלוי יתר של סרטני ערמונית לא משמעותיים אשר לא היו מתגלים במהלך חיי המטופל.
גלויי יתר של סרטן ערמונית לא משמעותי מוביל בהכרח לטיפול יתר במחלה זו, טיפול אשר בעצמו גורם לתופעות לוואי קשות (ללא קשר לבחירת סוג הטיפול), עבור מחלה שללא בדיקת הסקר לא הייתה מתגלה בכלל לאורך חיי המטופל.
מטרת בדיקות הסקר המודרניות הינה להפחית את גלויי היתר של סרטן ערמונית לא משמעותי ולהתמקד בגלויי סרטני הערמונית המשמעותיים.
בדיקות סקר
קיימות 2 בדיקות סקר לגלוי מוקדם:
- בדיקת PSA – חלבון המופרש מהערמונית ובעל תפקיד בנוזל הזרע. ערך מוגבר של הבדיקה דורש חזרה על הבדיקה לאור חוסר דיוק משמעותי בבדיקה יחידה. כ-25% ממטופלים עם PSA בין 4-10 יהיו עם PSA נמוך יותר משמעותית בבדיקה חוזרת. חשוב לזכור כי PSA אינו סמן לסרטן אלא סמן לרקמת ערמונית ולכן מרבית האנשים עם PSA מוגבר לא יאובחנו עם סרטן ערמונית בכלל.
- בדיקה רקטלית – נועדה להעריך את גודל ומרקם הערמונית. במידה ונימוש גוש נוקשה עולה החשד לסרטן ערמונית. הדיוק של בדיקה רקטלית נמוך ביותר וכיום מקובל להסתמך על בדיקת ה-PSA כבדיקת סקר לסרטן הערמונית.
הגיל לביצוע גילוי מוקדם
הגיל בו מומלץ להתחיל את בדיקות הסקר לסרטן הערמונית לא ברור.
המחקרים הגדולים אשר בדקו את יעילות בדיקות הסקר לגלוי סרטן ערמונית בחנו מטופלים בגילאי 50-70.
רק בגילאים אלו ניתן היה לראות כי בדיקות סקר אשר הובילו לגלוי מוקדם של סרטן הערמונית אכן הביאו לירידה במוות של מטופלים ממחלה זו.
בדיקות סקר מוקדמות יותר לא הוכחו כיעילות לאור העובדה שסרטן ערמונית כמעט ואינו קיים בקבוצות גיל צעירות יותר.
בנוסף, בדיקות סקר בגילאים מאוחרים מ-70 שנים, גם כן לא הוכחו שמאריכות את תוחלת חיי המטופלים מאחר וסרטן ערמונית הינו מחלה איטית ביותר.
בגילאים מבוגרים, המטופלים חשופים לסיכונים ממחלות אחרות הרבה יותר מאשר מסרטן הערמונית ולכן אין הגיון לבצע בדיקות סקר בגיל המבוגר.
כיום מקובל לבצע בדיקות סקר במידה ותוחלת החיים הצפויה של המטופל הינה מעל 10 שנים.
תדירות ביצוע גלוי מוקדם
תדירות ביצוע בדיקות הסקר גם היא אינה ברורה לחלוטין. כביכול, פשטות שתי בדיקות הסקר מרמזות שניתן לבצען באופן תדיר מאוד בכדי לגלות בהקדם סרטן ערמונית.
אך מאחר וכפי שנרשם לעיל מרבית סרטני הערמונית הינם בסיכון נמוך ולא דורשים טיפול, גלויים מהווה גלוי יתר וגורם לסיכון לטיפול יתר במחלה שלא הייתה מפריעה למטופל במהלך חייו.
טיפול היתר גורם לתופעות לוואי משמעותיות ביותר למחלה שלא זקוקה לטיפול בכלל.
לכן, העלאת תדירות בדיקות הסקר לא מסייעת לזהוי סרטני ערמונית אגרסיביים אלא גורמת לגלויי יתר וטיפול יתר בסרטן ערמונית לא משמעותי.
כיום מקובל להתאים את תדירות בדיקות הסקר עפ"י ערך בדיקת ה-PSA.
מקובל לבצע בדיקה כל 2-4 שנים כאשר הערך הינו נמוך מ-1 וכל 1-2 שנים במידה וגבוה מ-1.
הברור לפני ביופסיית ערמונית
המחקרים אשר בדקו את בדיקת ה-PSA כאמצעי לגלוי מוקדם של סרטן ערמונית השתמשו בערך סף של 2.5-3 לצורך החלטה על ביצוע ביופסיית ערמונית. מטופלים אשר להם ערכי PSA>3 זקוקים לברור סיבות נוספות לעליית PSA כגון דלקות בדרכי שתן, הגדלה שפירה של הערמונית ובנוסף בדיקה חוזרת של ה-PSA לאור חוסר הדיוק של הבדיקה.
בכדי למנוע גלויי יתר של סרטן ערמונית לא אגרסיבי, ההחלטה האם לבצע ביופסיה אינה מבוססת אך ורק על ערכי PSA אלא לוקחת בחשבון היסטוריה משפחתית, גיל, ביופסיות קודמות.
מחשבוני סיכון: קיימים מחשבוני סיכון אשר מחשבים את הסיכוי לגלות סרטן משמעותי קלינית עפי מדדים קליניים ומעבדתיים. המחשבון המקובל ביותר כיום הינו מחשבון ERSPC.
אלו כלי עזר למטופל ולרופא המטופל אך לא קיימים מחקרים אשר הוכיחו את הספי הסיכון שמעליהם מומלץ לבצע ביופסיה.
MRI ערמונית הפך להיות כלי בעל חשיבות מכרעת בהחלטה על ביופסיית ערמונית במטופלים עם PSA מוגבר. המטרות בשימוש ב-MRI הינן הפחתת מספר המטופלים הזקוקים לביופסיה, הפחתת גלוי היתר של סרטן שאינו משמעותי ושיפור הדיוק בגלוי של סרטן משמעותי בערמונית.
כיום ברור כי השימוש ב-MRI מדויק יותר משימוש באולטרסאונד בלבד לגלוי סרטן ערמונית. מחקר בשם PROMIS הראה כי MRI גילה יותר מקרי סרטן ערמונית משמעותי לעומת אולטרסאונד (93% אל מול 48%). השימוש ב-MRI במחקר זה אפשר אי ביצוע ביופסיות ערמונית ב-27% מהמטופלים.
מחקר נוסף בשם PRECISION הוכיח כי MRI לפני ביופסיה יכול לבטל את הצורך בביופסיה ב-28% מהמקרים.
הממצאים המתגלים ב-MRI ערמונית מדורגים עפי הסיכוי שמכילים סרטן ערמונית משמעותי.
דירוג PIRADS מסווג את הממצאים המתגלים בבדיקה ל-5 דרגות, כאשר דרגה 1 – סיכוי נמוך ביותר לסרטן ערמונית ודרגה 5 – סיכון גבוה מאוד לסרטן ערמונית. ממצאים המדורגים בדרגות 3-5 דורשים כיום המשך ברור עם ביופסיית ערמונית.
ממצאים המדורגים 1-2 הינם בסיכון נמוך להמצאות של סרטן ואין הכרח בביצוע ביופסיית ערמונית.
MRI ערמונית לפני ביופסיית ערמונית מאפשר לאחר קבלת ההחלטה ביצוע של ביופסיה מוכוונת MRI ואולטרסאונד. בניגוד לעבר, ניתן היום לאחד בין תמונות ה-MRI שלפני הביופסיה לתמונת האולטרסאונד במהלך הביופסיה וכך לבצע ביופסיה מדויקת יותר אשר מגלה יותר סרטן ערמונית משמעותי קלינית.
מרקרים נוספים כגון בדיקת 4K, PHI, PROLARIS ועוד פותחו בכדי לסייע בהחלטה על ביופסיית ערמונית במטופלים עם PSA מוגבר.
בדיקות אלו מבוססות או על גנים המשפיעים על התהליך הסרטני או על חלבונים דמויי PSA אשר מופרשים ביתר בסרטן ערמונית. קיימים מחקרים שהראו שבדיקות אלו מסייעות בצמצום גלויי יתר של סרטן לא משמעותי ומספר הביופסיות. החיסרון העיקרי של בדיקות אלו הינו שאינן מאפשרות ביופסיה מכוונת כפי ש-MRI מאפשר.
מקומן שמור למטופלים אשר לא יכולים לבצע בדיקת MRI מסיבה כלשהי.
לסיכום, גלויי מוקדם של סרטן ערמונית הינו מהלך אבחנתי מורכב הדורש החלטה משותפת של המטופל והרופא המטפל תוך הבנת הסיכונים והיתרונות של אחת מהבדיקות המעורבות בתהליך.
לכל בדיקה, פשוטה ככל שתהיה, ישנן השלכות משמעותיות ביותר על חיי המטופל.
